Елена Тубинис - дерматокосметолог 
Екатерина Чайковская - канд. фарм. наук

Химические пилинги относятся к широко востребованным косметическим процедурам. Органические кислоты в составе пилингов способствует эксфолиации рогового слоя и вызывают контролируемое повреждение кожи на различных уровнях. На фоне последующей воспалительной реакции происходит усиление репаративных процессов, за счет чего и происходит омоложение кожи. Пилинги различаются по характеру основного действующего вещества, глубине повреждения кожи. Они могут быть предназначены для решения конкретных задач или обладать универсальным действием. Несмотря на все разнообразие коммерческих предложений, многие врачи продолжают считать «золотым стандартом» химические пилинги на основе трихлоруксусной кислоты. 

Прошлое

 

Химические свойства трихлоруксусной кислоты (ТСА, TriChloracetic Acid) были описаны дерматологом Унной в 1882 году. Им же была впервые показана возможность использования ТСА в дерматологии. ТСА-пилинги вошли в клиническую практику в 1945 году, чуть позже было проведено изучение гистологических изменений в тканях после пилингов. 
С тех пор и по настоящее время ТСА-пилинги удерживают лидирующие позиции в эстетической медицине. Во многом это связано с фармако-химическими свойствами самой трихлоруксусной кислоты. 
• ТСА – органическая кислота средней силы, в растворах стабильна в течение длительного времени. 
• ТСА обладает бактерицидным и кератолитическим действием. 
• Молекулы ТСА способны проникать в различные слои кожи (вплоть до ретикулярной дермы). Глубина проникновения регулируется. 
• В тканях ТСА взаимодействует с белками, вызывая их коагуляцию. При этом кислота инактивируется. Такой механизм внутренней «нейтрализации» исключается системное действие кислоты. 


Настоящее 
Привлекательность ТСА-пилингов в основном связана с тем, что они позволяют осуществлять воздействие на различной глубине. 

Классификация ТСА-пилингов по глуби

не воздействия

Пилинг	Глубина воздействия	Химические агенты
Очень поверхностный	Роговой слой эпидермиса.	• 10% ТСА (1 слой)
Поверхностный	Эпидермис частично или полностью.	· 10%-30% ТСА · 15% потенцированная ТСА · модифицированные ТСА-пилинги (комплекс кислот)
Срединный	Эпидермис и частично или полностью папиллярная дерма.	· 15-25% потенцированная ТСА · модифицированные ТСА-пилинги (комплекс кислот) · комбинированные ТСА-пилинги (35% ТСА + СО2, раствор Джеснера или 70% гликолевая кислота)
Глубокий	Эпидермис, папиллярная дерма, с проникновением в ретикулярную дерму.	40% потенцированная ТСА (наносится локально на области, диаметром менее 1 см, иначе велик риск формирования рубцов)

 

Проникая в кожу, ТСА вызывает коагуляцию белков, что сопровождается появлением на коже так называемого «фроста» («заиндевения»). Чем глубже проникает кислота, тем быстрее и ярче проявляется фрост. Характер фроста, эритема, отек и напряженность кожи являются критериями глубины проникновения кислоты и степени повреждающего воздействия пилинга.

Фрост как критерий глубины воздействия ТСА (M. Rubin)

Глубина пилинга	Характер фроста	Повреждение кожи
0 уровень (очень поверхностный пилинг)	Фрост отсутствует. Эритема.	Кожа блестящая, несколько напряженная, эритема выражена незначительно. Такая картина соответствует воздействию на уровне рогового слоя.
1 уровень (поверхностный пилинг)	Неоднородный белый фрост.	Области фроста (точки, облачка) на фоне эритемы. Фрост свидетельствует о проникновении кислоты в слои живых клеток эпидермиса. Постпилинговая эритема может сохраняться на протяжении 2-4 дней.
2 уровень (поверхностный пилинг)	Равномерный белый фрост на фоне выраженной эритемы (бело-розовый фрост).	Полноценный эпидермальный пилинг, при котором кислота проникает до базальной мембраны эпидермиса. Полное заживление происходит приблизительно через 5 дней.
3 уровень (срединный пилинг)	Плотный («глухой») белый фрост.	Кожа становится плотной, фрост - сплошной белый, без розового оттенка. Глубина проникновения кислоты – папиллярная дерма. Период заживления занимает 5-7 дней.

Глубина проникновения кислоты и характер воздействия определяются многими факторами. 

Факторы, определяющие глубину воздействия ТСА 

 

Концентрация активного вещества	10-25% растворы ТСА - эпидермальные пилинги. 15%-25% растворы, потенцированные сапонинами; модифицированные пилинги и 30-40% растворы - пилинги до уровня папиллярной дермы. 40% потенцированные растворы – глубокие пилинги.
Дополнительные ингредиенты	Использование сапонинов в составе раствора для пилинга позволяет повысить скорость проникновения кислоты и достичь большей глубины в пределах выбранной концентрации. Использование гелевых систем обеспечивает контролируемое во времени высвобождение кислоты из матрицы. Введение в состав пилинга азелаиновой, салициловой, аскорбиновой, лимонной кислот позволяет достигать более выраженного биологического отклика без углубления действия.
Комбинированные пилинги	Предварительное нанесение на кожу 70% гликолевой кислоты, раствора Джеснера или обработка ее «сухим льдом» (СО2) приводит к значительному углублению эффекта при нанесении 30% ТСА.
Количество нанесенных слоев	Каждый последующий нанесенный слой позволяет достичь более глубокого воздействия. Иногда дополнительные слои наносятся на области с более выраженными повреждениями кожи для усиления эффекта.
Длительность контакта с кожей	Картина фроста обычно «разворачивается» во времени. Для прекращения индуцированных процессов на кожу наносится постпилинговая маска, крем с гидрокортизоном, пантенол. В случае использования гелевых систем пролонгированного действия – гель смывается холодной водой. Вода не «нейтрализует» кислоту, а лишь способствует ее разведению, предотвращая «углубление» эффекта.
Техника нанесения (аппликатор).	Нанесение раствора кислоты с большим нажимом при использовании ватного или марлевого аппликатора позволяет достичь более глубокого проникновения кислоты, чем при использовании кисточки.
Предпилинговая подготовка кожи в течение недели до процедуры.	Длительное применение косметических средств с гликолевой кислотой или ретинолом способствует уменьшению толщины рогового слоя, поэтому ТСА проникает в кожу быстрее. С другой стороны, увеличивается общая толщина эпидермиса за счет живых клеток и проникновение кислоты до 2-го и 3-го уровней может несколько замедлиться.
Очищение и подготовка кожи перед процедурой	Обезжиривание кожи ацетоном и ее обработка спиртом способствуют более глубокому проникновению кислоты.
Тип кожи (тонкая, толстая)	Кожа каждого пациента по-своему откликается на нанесение кислоты. Даже при равномерном нанесении кислоты фрост на некоторых участках кожи появляется раньше.
Область нанесения	На шее фрост появляется очень быстро, поэтому в этой области надо соблюдать особую осторожность.

Модифицированные и потенцированные ТСА-пилинги 
Наиболее безопасными являются пилинги на основе ТСА низких концентраций (10-25%). Они позволяют решать достаточно широкий круг косметических задач за счет варьирования глубины воздействия. При этом крайне низким остается риск таких осложнений, как стойкая эритема, поствоспалительная гиперпигментация, инфицирование кожи (в том числе и рецидив герпесвирусной инфекции), формирование рубцов. 
Можно самостоятельно приготовить рабочий раствор, растворяя в воде кристаллы ТСА. Однако подавляющее большинство врачей предпочитает использовать готовые коммерческие составы. 
Разработчики современных систем для пилинга пошли по принципу создания сложных многокомпонентных систем универсального действия или адаптированных под решение конкретных косметических задач. 
В состав раствора для пилинга зачастую входит целый комплекс кислот синергического действия: 
- салициловая кислота - обладает кератолическими и антисептическими свойствами, опосредованно стимулирует функциональную активность фибробластов; 
- азелаиновая кислота - нормализует процессы кератинизации в фолликулах сальных желез, обладает бактериостатической активностью в отношении P. acne (эффект усиливается при снижении рН), противовоспалительным действием, отбеливающим за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот в патологически активных меланоцитах; 
- койевая кислота - является ингибитором тирозиназы, оказывает отбеливающее действие и предотвращает развитие гиперпигментации, обладает отшелушивающими и антиоксидантными свойствами; 
- лимонная и аскорбиновая кислоты - потенцируют действие ТСА и поддерживают клеточное дыхание в условиях окислительного стресса. 
Бензоил пероксид входит в состав комплекса для пилинга, предназначенного для лечения акне. Это соединение оказывает бактерицидное действие в отношении P. acnes, способствует снижению концентрации свободных жирных кислот, подавляет воспалительный процесс и препятствует формированию комедонов. 
Сапонины (поверхностно-активные вещества растительного происхождения) в составе раствора для пилинга обеспечивают уменьшение поверхностного натяжения эпидермальных липидов и способствует преодолению непроницаемости эпидермального барьера. За счет этого молекулы кислоты и других компонентов пилинга быстрее проникают в кожу и действие ТСА потенцируется. 
Гелевая форма пилинга позволяет осуществлять пролонгированное во времени и контролируемое высвобождение кислоты. Таким образом, обеспечивается безопасность процедуры. Кроме того, кожа немного охлаждается, что существенно улучшает переносимость процедуры. 
От теории к практике 
Для того, чтобы корректно составить схему терапии: выбрать тип пилинга, определиться с глубиной воздействия, рассчитать количество сеансов и продумать программу пред- и постпилингового ухода - необходимо оценить целый комплекс критериев. 
1. Выбор «цели» включает в себя оценку клинической картины, предположения 
о морфологическом субстрате имеющихся проблем, на основании чего 
производится выбор глубины воздействия. 
2. Оценка патогенетических механизмов имеющихся неэстетизмов определяет выбор средств и схемы их применения в пред- и постпилинговом уходе. 
3. Выбор «коридора безопасности», иными словами, соотнесение целей с адаптационными возможностями конкретного пациента, позволяет откорректировать планируемую глубину воздействия, определить количество процедур, время их проведения, а также схему предпилинговой подготовки и последующего ухода. 
4. Оценка возможностей пациента и особенностей социального поведения также повлияют на формирование терапевтического курса, планирование его интенсивности. 
5. Оценка результатов первой процедуры позволяет откорректировать характер последующих: возможно изменить глубину воздействия и интенсивность терапевтического курса. 

«Глубина» косметических дефектов кожи и выбор химического пилинга 
I. ФОТОСТАРЕНИЕ 
Фотостарение кожи – это основное показание для назначения химических пилингов. Признаками фотостарения являются: утолщение рогового слоя (солнечный кератоз), появление пигментных пятен (лентиго), эластоз, снижение тургора кожи. Возможно появление признаков клеточной атипии и дезорганизация микроциркуляции. 
В этом случае целью пилинга является устранение гиперкератоза, выравнивание цвета и структуры эпидермиса, стимуляция обменных процессов в дерме для обновления измененного межклеточного вещества, восстановление сосудистой сети. 
Известно несколько вариантов классификации фотоиндуцированных повреждений кожи (И.В Данищук, Ричард Глогау). Хочется выделить вариант, предложенный Марком Рубиным, поскольку он отражает не только характер тех или иных косметических дефектов, но и их морфологический субстрат. 


Классификация фотоповреждений кожи (M. Rubin, 1995)

Несомненная заслуга автора в том, что эта классификация помогает косметологу при проведении химических пилингов определить уровень (глубину) воздействия кислотой, необходимую для коррекции тех или иных косметических недостатков. 

Например, у пациента наблюдается эпидермальная дисхромия и морщины средней глубины (затронута папиллярная дерма). Поверхностный пилинг может выровнять цвет кожи, но не решит проблему морщин. Поверхностно-срединный пилинг (на уровне папиллярной дермы) справится с задачей разглаживания поверхности кожи. Для коррекции дисхромии необходимо обязательно включить осветляющие средства в программу постпилингового ухода.



Пациентка Н.В., 45 лет

II. ДИСХРОМИЯ 
Дисхромия (гипо-, а чаще гиперпигментация) связана с различными нарушениями синтеза и распределения пигмента в эпидермисе. Различные типы гиперпигментации чаще всего связаны с фотоповреждением кожи, реже являются следствие воспалительных процессов (в том числе и после различных эстетических процедур – химических пилингов, дермабразии, лазерной шлифовки). Для того чтобы пилинг был действительно эффективным, необходимо определить глубину расположения пигмента. 
Определить «на глаз» глубину различных повреждений кожи достаточно трудно. В полной мере это относится и к определению того, в каких слоях кожи находятся отложения меланина. Использование лампы Вуда в значительной степени облегчает поставленную задачу. Лампа снабжена источником излучения с длиной волны 354 нм. В темном помещении при освещении кожи лампой дермальная пигментация становится более заметной (акцентируется), эпидермальная же не выделяется на фоне окружающей кожи. 
К эпидермальным пигментациям, обусловленным скоплениями меланина, относятся веснушки, солнечное лентиго, мелазма и поствоспалительная пигментация (ПВП). Синильное лентиго связано с инволютивными процессами и отложениями гемосидерина и липофусцина. 
К дермальным нарушениям пигментации относятся мелазма и некоторые варианты ПВП.

I>Эффективность химических пилингов при коррекции дисхромий

Отличные результаты	Удовлетворительные результаты	Неудовлетворительные результаты
Эпидермальные пилинги (поверхностные, 0-2 уровень)
Веснушки Эпидермальная мелазма Эпидермальная гиперпигментация	Простое лентиго Синильное лентиго Эпидермодермальная (смешанная) мелазма Эпидермодермальная ПВП	Себорейный кератоз Эпидермодермальный (пограничный) невус Дермальная мелазма Дермальная ПВП
Пилинги папиллярной дермы (срединные, 3 уровень)
Веснушки Простое лентиго Синильное лентиго Эпидермальная мелазма Эпидермальная ПВП	Себорейный кератоз Дермальная и смешанная форма мелазмы* Дермальная и смешанная форма ПВП*	Невусы Экзофитные формы себорейного кератоза

* Дермальные или смешанные формы мелазмы или ПВП не всегда успешно поддаются коррекции даже срединными пилингами, так нельзя исключить возможность еще более глубокого расположения меланофагов (клеток, фагоцитирующих меланин). Несмотря на то, что мелазма и ПВП имеют различную природу, их лечение водится к общим принципам: - блокирование биосинтеза меланина, - эксфолиация эпидермиса, где сосредоточено основное количество гранул меланина.

В любом случае, независимо от расположения пигмента, достижение 3-го уровня глубины пилинга (глухого белого фроста) при дисхромии не приветствуется: если исходно имеется дермальная пигментация, то даже полный эпидермолиз не приведет к тотальной элиминации пигмента, зато вызовет образование большого количества медиаторов воспаления и повысит риск развития побочных эффектов, в том числе и ПВП. В этом случае более обоснованным представляется использование до и после процедуры осветляющих кожу косметических средств на основе койевой, азелаиновой, аскорбиновой, фитиновой кислот, арбутина или медицинских препаратов с гидрохиноном. Возможно включение ингибиторов тирозиназы и в состав раствора (геля) для пилинга. В случае чувствительной кожи для ее предварительной адаптации к раздражающему действию кислот рекомендуется провести 1-2 сеанса пилингов с использованием 70% гликолевой кислоты с рН не более 2. 
Результаты ТСА-пилингов при лечении дисхромий достаточно индивидуальны. Эпидермальная гиперпигментация, как правило, значительно осветляется уже после первой процедуры и не требует повторной коррекции (если это не предусмотрено протоколом), а лишь назначения поддерживающей терапии. Дермальная пигментация осветляется не более чем на 50% и требует проведения цикла процедур. В этом случае при планировании циклов химических пилингов следует учитывать принципа сезонность: пилинги не рекомендуется проводить в сезоны повышенной инсоляции, особенно в тех случаях, когда нет уверенности в безукоснительном соблюдении пациентом требования использовать все формы солнцезащиты (кремы с высоким SPF, головной убор с полями, зонтик и прочее). 

III. МОРЩИНЫ 
Линейные депрессивные дефекты кожи чаще всего обозначаются как морщины. Единой теории формирования морщин пока не существует, но некоторые механизмы хорошо известны: 
- возрастная атрофия эпидермиса и дермы, подкожной жировой клетчатки, 
- гиперактивность мимических мышц, 
- гравитационный птоз мягких тканей. 
Эффективная коррекция морщин может быть проведена только при условии воздействия на дерму, направленного на стимуляции синтез коллагена, эластина, гликозаминогликанов. С помощью химических пилингов этот эффект может быть реализован тремя путями проведением: 
- срединного химического ТСА-пилинга с глубиной проникновения кислоты до уровня папиллярной дермы (3 уровень), 
- поверхностного ТСА-пилинга (1-2 уровень) с последующим использованием в постпилинговом уходе (когда проницаемость кожи повышена) космецевтических средств, активные ингредиенты которых стимулируют синтетические процессы в дерме, 
Однако надо помнить, что только морщины, связанные с атрофическими процессами в коже (в дерме) поддаются коррекции поверхностными и срединными и пилингами. Для коррекции складок, обусловленных гравитационным птозом мягких тканей требуется проведение глубоких пилингов (феноловых) или шлифовки СО2 лазером. Коррекция мимических морщин имеет свои протоколы, подразумевающие введение ботулинического токсина. 
И, конечно, в любом случае необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого пациента. Например, если у пациента тонкая, сухая, чувствительная кожа, то рекомендуется на первой процедуре проводить поверхностный пилинг 0(1) уровня глубины, даже в случае множественных выраженных морщин. После оценки результатов процедуры, можно откорректировать глубину воздействия в сторону ее увеличения. В предпилинговую подготовку таких пациентов рекомендуется включать космецевтические препараты, содержащие гликолевую кислоту, которая устраняет явления гиперкератоза, выравнивает толщину рогового слоя эпидермиса; антиоксидантные препараты, которые обеспечат защиту клеток кожи во время окислительного стресса при проведении пилинга; а также различные стимуляторы репаративных процессов. Достижению выраженных результатов будет способствовать проведенная за 2 недели до пилинга серия множественных интрадермальных инъекций биоинтерактивной гиалуроновой кислоты. Цель подобной терапии - повышение адаптационных возможностей стареющей кожи и создание оптимальной физиологической среды для фибробластов, которые и реализуют адекватный ответ дермы после стимуляции пилингом. 
Если кожа пациента достаточно плотная, и ее регенераторный ресурс не вызывает сомнений, можно проводить пилинг до 1-го уровня (серия процедур) или 2-го уровня (однократно). 

IV. УГРЕВАЯ БОЛЕЗНЬ 
Типичная «картина» акне характеризуется наличием фолликулярного гиперкератоза (за счет повышения сцепления корнеоцитов, гиперсекреции кожного сала и изменения его химического состава), размножением пиогенной флоры и развитием воспалительной реакции в перифолликулярной зоне. Интенсивность воспаления предопределяет формирование пустул, папул, узлов или кист. 
Если в программе лечения акне планируется использовать химический ТСА-пилинг, то предварительно следует оценить тяжесть течения патологического процесса. 

Оценка тяжести течения акне (на основе классификации, предложенной Американской академией дерматологии)

Клиническая картина	Тяжесть патологического процесса (баллы соответсвуют количеству патологических элементов)
	1 (легкая)	2 (средняя)	3 (тяжелая)	4 (очень тяжелая)
Комедоны	Менее 10	10-25	26-50	Более 50
Папуло-пустулы	Менее 10	10-20	21-30	Более 30
Узлы, кисты	Нет	Нет	Менее 5	Более 5
Рубцы	Нет	Нет	имеются	Имеются
Количество пораженных областей	Одна	одна	Несколько (например: лицо+грудь)	Несколько

При определении степени тяжести оценка количества пораженных зон имеет приоритет: поражение двух зон при отсутствии других признаков уже определяется многими специалистами как тяжелое течение. 
ТСА-пилинг используется для лечения акне, если тяжесть процесса оценивается как легкая. Цель процедуры - устранение гиперкератоза, закупорки выводных протоков сальных желез, облегчение их санации и целевая доставка фармакологических компонентов (бензоил пероксида, азелаиновой кислоты, ретиноидов) в фолликул. Рекомендуемая глубина пилинга – 0-1 уровень по М.Рубину. 
Как правило, предпилинговая подготовка в этих случаях не проводится. Однако следует учитывать следующее: если пациент в ежедневной терапии использует ретиноиды (местно или перорально), то структура эпидермиса и активность кератиноцитов у него изменена, поэтому пенетрация кислоты в процессе пилинга может быть непредсказуемой. В случае лечения роаккутаном пилинг назначается не ранее чем через 6 месяцев после завершения курса. 
Если все рассматривать возможность предпилинговой подготовки, то наиболее целесообразным будет использование косметических средств с гликолевой кислотой. Антибиотики (если они назначены ранее для местного или перорального применения) отменять не следует. Для постпилингового ухода за кожей назначаются препараты с антисептическим, противовоспалительным, себорегулирующим, действием. Причем назначаются они на длительное время для профилактики рецидивов. 
Количество процедур ТСА-пилингов при лечении акне определяется стандартным протоколом для конкретного состава. 
Проведение пилингов патогенетически обосновано при выравнивании текстуры кожи с постакне. В этом случае, поскольку глубина рубцовых изменений распространяется на все слои кожи, существенно исправить ситуацию может только срединное воздействие (3 уровень). Для предварительной адаптации кожи к раздражающему действию кислот и выравнивания эпидермиса с целью обеспечения равномерной пенетрации кислоты в процессе пилинга можно в качестве предпилинговой подготовки провести 1-2 гликолевых пилингов с использованием 70% гликолевой кислоты с рН ниже 2. Или же использовать ТСА-пилинги, потенцированные сапонинами. 
Для коррекции постакне, как правило, требуется несколько процедур. Весь процесс может занять длительное время и его проведение требует соблюдения принципа сезонности (с октября по апрель). Протокол достаточно глубокого воздействия предусматривает ограничения социальной активности пациента на некоторое время, а повторение пилинга возможно после того, как полностью исчезнет постпилинговая эритема, но не ранее чем через 6-8 недель. Большое внимание должно уделяться адекватному уходу за кожей.