Определимся в дефинициях
Медицинская косметология – дисциплина, бурно развивающаяся. Как всякая молодая и синтетическая наука, возникшая на стыке сразу нескольких медицинских специальностей, она активно использует термины и понятия, принятые в этих дисциплинах. Обособляясь и приобретая всё большую автономность, косметология предлагает и собственную терминологию. Можно игнорировать этот процесс, можно выжидать, пока какие-то из терминов приживутся в профессиональном обиходе, а другие – естественным образом элиминируются. Однако особенность медицинской косметологии, как подавляющего большинства других медицинских отраслей, - в её прикладном характере, и беспорядок в использовании дефиниций не может идти на пользу ни научной базе косметологии, ни практикующим специалистам. Трансформация или недопонимание сути термина влечет за собой практические ошибки в тактике ведения пациентов и даже технике выполнения процедур. Таким образом, косметологические термины и определения нуждаются в анализе, обосновании и устойчивых общепринятых формулировках. 

В связи с этим предпринимается данная попытка обсудить один из часто употребляемых в последнее время терминов, который появился в связи с применением гиалуроновой кислоты (ГК).

Итак, немодифицированная (нативная) низкомолекулярная ГК находит применение в мезотерапевтических курсах терапии, а модифицированная высокомолекулярная – в контурной пластике.

Природная, немодифицированная ГК, будучи веществом с выраженной гидрофильностью, при введении в дермальный слой кожи восполняет дефицит собственной ГК и восстанавливает водный баланс дермы, необходимый для нормального функционирования клеток. При определенных характеристиках она способна также воздействовать на фибробласты и опосредованно, через создание оптимальных условий среды, стимулировать их пролиферативную активность и синтез межклеточных компонентов дермального матрикса. Эта способность природной ГК и породила термин «биоревитализация». 

Термин «биоревитализация» (англ. revitalize — оживлять, восстанавливать), как и одноименный метод, предложен профессором Ди Пьетро (Милан). Исследования и апробация метода были проведены в Италии компанией Fidia S.p.a., которая является разработчиком и производителем препарата немодифицированной низкомолекулярной гиалуроновой кислоты (ГК с небольшим числом сшивок, мол. масса около 106 Да) для интрадермальных инъекций «IAL-System». В отличие от высокомолекулярной ГК (2-4х106 Да), используемой в качестве наполнителя для коррекции морщин, складок и объёма губ, низкомолекулярная ГК, как обсуждалось выше, оказывает на кожу оживляющее действие, активизируя обменные процессы на клеточном и тканевом уровнях и нормализуя гомеостаз. Низкомолекулярная ГК, сходная по структуре с ГК дермального слоя, подвергается в коже резорбции в течение 1-3 месяцев. При ее внутрикожном введении моделируется ситуация, максимально приближенная к физиологическим условиям, когда инъецированная ГК начинает участвовать в метаболических реакциях кожи. На российском рынке препарат «IAL-System» и методика биоревитализации были представлены 5 лет назад. 

Отличие «IAL-System» и ряда препаратов, схожих с ним по характеристикам (относительно высокий молекулярный вес – около 1 млн. Да и концентрация более 15 мг/мл) - Акеаль и др., - от большинства низкомолекулярных препаратов ГК, используемых в мезотерапии, в относительно более высокой молекулярной массе (у мезопрепаратов она составляет, как правило, менее 1 млн. Да) и в более высокой концентрации ГК. Важность этих отличий показали многочисленные исследования: чем выше концентрация нативной ГК, тем эффективнее она взаимодействует с фибробластами, тем больше период пребывания препарата в ткани. В результате фибробласты успевают «прожить» свой жизненный цикл в физиологически комфортной среде и активно пролиферируют, воспроизводя компоненты межклеточного матрикса, включая эндогенную ГК. Таким образом, говоря о биоревитализирующих препаратах, мы рассчитываем не только на эффективную гидратацию дермы, но и наблюдаем позитивное и пролонгированное преобразование межклеточного матрикса дермы. 

Таким образом, термин «биоревитализация», предполагающий качественное преобразование ткани, занял определённое место в косметологической терминологии. 

Применение этого термина в контексте других косметологических процедур с использованием ГК, в результате которых пациент также получает удовлетворительный эстетический результат, должно быть так же обосновано. 

Так, высокомолекулярная ГК (2-4х106 Да), используемая в качестве филлера, обладает при интрадермальном введении относительной индифферентностью по отношению к клеткам и тканям. Это связано с технологией обработки ГК, изменяющей физико-химические и реологические свойства препарата. Такие модифицированные препараты ГК биологически инертны и не обладают стимулирующей активностью высокомолекулярной ГК. Но именно благодаря ферментативной их устойчивости достигается существенное увеличение продолжительности пребывания этих препаратов в ткани, а в результате мы получаем эффект «филлинга» (от англ. filling — наполнение). Таким образом, филлеры не обладают биоревитализируюшими свойствами, то есть не взаимодействуют с фибробластами и не могут влиять на различные этапы жизнедеятельности клеток и дермы в целом. В практическом аспекте это серьёзно отражается на техниках введения препаратов и прогнозе эстетического результата. Надо ли убеждать, как это важно? 

На этом можно было бы завершить обсуждение термина, ясно обозначив свою позицию. Тем не менее, всё не так однозначно. В ряде лабораторий мира ведутся работы по комбинации двух потенций различных химических форм ГК: сохранить стимулирующие свойства и специфическую активность немодифицированной ГК с одной стороны и высокую устойчивость модифицированной ГК к гиалуронидазе для обеспечения ее медленной резорбции в дерме – с другой. Проще говоря, апробируются препараты, одновременно выполняющие как функции стимулятора, так и филлера. 

На сегодняшний день мы становимся свидетелями двух поисковых направлений.

Одно из них уже нашло свою нишу на рынке. Это комбинированные препараты, включающие в себя обе формы ГК (например, «Матридур»,). Немодифицированная ГК отрабатывает в дерме свой стимулирующий ресурс, а модифицированная - пролонгирует эстетический результат. 

Другое, захватывающе интересное направление - это поиск нового способа обработки природной ГК, не меняющего её стимулирующего потенциала. Вкупе со специфической активностью в отношении фибробластов, эта ГК должна длительно сохраняться в коже. То есть речь идёт о депонировании немодифицированной ГК в коже. «Пролонгирование присутствия ГК в ткани без химической модификации: возможно ли это?» - этот вопрос был вынесен в заголовок статьи московского автора Тубинис Е.В. В этой публикации обсуждается препарат нового поколения, создающий в коже «депо» биологически активной ГК, - препарат «АСР®» (Fidia S.p.a., Италия). 

Таким образом, термин «биоревитализация» используется в широком диапазоне значений. В последнее время о биоревитализации стали говорить и в применении к короткоживущим филлерам на основе модифицированной ГК, обладающим хорошими гидратирующими свойствами. Нисколько не умаляя достоинств этих препаратов и замечательных эстетических результатов, достигаемых с их помощью, тем не менее хотелось бы ограничить значение термина «биоревитализация» с точки зрения удобства его практического применения. Изначально этот термин обозначал стимулирующие воздействия на кожу, предполагающие преобразование биологической структуры кожи. В связи с этим думается, что его использование уместно лишь в тех случаях, когда ГК (на примере которой обсуждался термин выше) или любое другое вещество, вводимое интрадермально, улучшает естественные защитные и пролиферативные свойства и/или участвует в экстремальных репаративных процессах кожи. В применении к косметологическим технологиям очевидно, что биоревитализация более всего ассоциируется с мезотерапевтическими курсами процедур.

В случаях, когда препарат включает в себя два или несколько компонентов, вероятно, следует обсуждать механизм действия каждого из них в отдельности, подробно информируя об ограничениях в технике и курсе введения комбинированного препарата.

Практический вывод по препаратам, анонсированным как биоревитализирующие: при работе с препаратом практикующий врач должен знать, можно ли данный препарат использовать в курсе мезотерапии самостоятельно или чередуя с рядом других метаболически активных препаратов, в курсе мезопила, а также эффективен ли он в реабилитационных курсах после срединного или средне-глубокого пилингов. 

В заключение хотелось бы заметить, что дерматологи - косметологи – не только свидетели, но и основные пользователи профессионального языка. Активное участие в его формировании и корректное использование терминологии поможет нам правильно понимать друг друга и исключать практические ошибки. При этом язык косметологов - ни в коей мере не откровение, отличное от общемедицинского языка, а необходимая лепта, призванная обогатить сопредельные науки новыми понятиями и свежими идеями. 

Парсагашвили Е.З

Врач дерматолог - косметолог, физиотерапевт, Санкт -Петербургский Институт Красоты на Гороховой